Si bien la nariz cumple un eficiente  rol de filtro para el material particulado, la rápida irritación de su mucosa frente al humo, obliga rápidamente  a respirar por la boca, aumentando la cantidad de partículas que alcanzan la vía aérea inferior en un incendio

Por otra parte, secundario al consumo de oxígeno por las llamas, podemos además  encontrar ambientes pobres en oxígeno.

Algo de fisiología

Primero debemos recordar que  estamos diseñados para “consumir” oxígeno (O2), el cual obtenemos del ambiente, y para “expulsar” dióxido de carbono (CO2), el cual es el producto de desecho del empleo del oxígeno para generar energía en nuestras células, lo que nos mantiene vivos.

Este proceso de intercambio de gases y su empleo para sostener la vida se denomina globalmente respiración.

Al vernos expuestos a los distintos gases de la combustión, partículas en suspensión  y ambientes bajos en oxígeno (Humo), se ve afectada, de manera progresiva, nuestra capacidad de transportar y utilizar el oxígeno y de expulsar el dióxido de carbono.

Para transportar el oxígeno y el CO2 desde el medio ambiente hasta la célula, nosotros empleamos principalmente el sistema respiratorio (nariz, laringe, tráquea, bronquios y alveolos) y el sistema circulatorio para distribuirlo dentro de nuestro organismo

 

Podemos dividir el daño provocado por la inhalación de humo en 3 distintas categorías:

Daño térmico, que se encuentra restringido principalmente a la vía aérea superior (nariz, boca, lengua), con la eventual excepción de la inhalación de vapor y en explosiones.

Irritación de la vía aérea

Intoxicación sistémica por  gases

La ubicación del daño va a depender de la cantidad de gases, material particulado y la duración de la exposición, aparte de la temperatura.

Las lesiones pueden ser de:

• Vía aérea superior
• Árbol traqueobronquial
• Pulmón propiamente tal
• Intoxicación y compromiso sistémico

 

Vía aérea superior

Por su función de “filtro”, la vía aérea superior es principalmente dañada por las altas temperaturas, la cual destruye e inflama los epitelios que la componen, generando un aumento de volumen en los tejidos dañados, pudiendo llegar a comprometer el movimiento del aire precozmente, si bien se ha descrito de manera tardía (>12 horas) después del daño. Si le agregamos quemaduras de cuello y cara, tenemos una vía aérea potencialmente inmanejable, es decir, que llegado el momento no va a ser posible de intubar

Árbol traqueobronquial y pulmones

Salvo la inhalación de vapor, el daño en el árbol traqueobronquialy pulmonar es secundario a la inhalación de los químicos y material particulado presente en el humo. Este daño es mas tardío, dependiendo de la intensidad de la exposición, y aumenta la cantidad y calidad de secreciones a nivel pulmonar, “colapsando” el pulmón a nivel microscópico, inflamándolo e impidiendo el intercambio de gases entre el aire y la sangre.

Intoxicación y compromiso sistémico

La inflamación del pulmón va a gatillar una inflamación generalizada y progresiva a todo nivel, que puede llegar a fomentar la falla de múltiples órganos.

Uno de los elementos mas relevantes de la inhalación de humo es el efecto de los gases que en este se encuentran en este. Podemos separarlos en 2 grandes grupos; los gases irritantes, que van a provocar una irritación en la mucosa del sistema respiratorio, y los gases asfixiantes, que van a afectar la capacidad de transportar y utilizar el oxígeno.

Los mas relevantes son el monóxido de carbono (CO) y el cianuro (CN)

Monóxido de carbono (CO)

Se le responsabiliza de ser el responsable de la mayoría de las muertes por inhalación de humo. No posee olor ni color y es menos denso que el aire.

Como mencionamos, tiene un efecto asfixiante, ya que este une a la hemoglobina, molécula que se encuentra dentro de nuestros glóbulos rojos, en la sangre, que es la encargada de transportar el oxígeno desde los pulmones a todos los tejidos de nuestro organismo. Esta unión es mucho mas estable o “firme” que la de el oxígeno (220 veces) formándose carboxihemoglobina, con una vida media de entre 3 a 5 horas en condiciones ambientales .

 

 

 

En este gráfico se puede ver (curva a)que para una presión de O2 de 100mmHg, (eje X), transportamos casi 20 ml de Oxígeno  (eje Y). Si tenemos el 50% de nuestra Hemoglobina “bloqueada” por el CO (curva a´ ), convertida en carboxihemoglobina (COHb), observamos que nuestra capacidad de transportar oxígeno bajó a la mitad. Además impide que el poco oxígeno que esta transportando sea entregado de manera eficiente en los tejidos .

 

Esta merma en la capacidad de transporte va a afectar directamente el funcionamiento de todos nuestros tejidos, sobre todo aquellos más dependientes de oxígeno, como el cerebro y el corazón. Por otra parte, también se acumula en músculos y en las proteínas encargadas de producir energía dentro de la célula, interfiriendo su funcionamiento parcialmente.

Inicialmente son síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, mareos, náuseas, y alteraciones de la frecuencia cardiaca y presión arterial. Al aumentar las concentraciones de CO podemos observar delirio, confusión, convulsiones e inconciencia, así como arritmias severas y paro cardiorespiratorio.

 

Podemos establecer un paralelo entre los síntomas y la cantidad de nuestra hemoglobina que se ha convertido en carboxihemoglobina

Concentraciones ambientales de cerca de un 0.1% (1000 partes por millón) de CO, son suficientes para, en un tiempo relativamente corto, inutilizar mas del 50% de nuestra hemoglobina y ponernos en riesgo de muerte

¡En un incendio podemos llegar a las 60.000 ppm (6%) de CO ambiental o mas!

 

 

Cianuro (CN)

Es un gas incoloro, que algunas personas pueden percibir como un olor a «almendras amargas». En el contexto del humo es prácticamente imposible de percibir. Puede ser explosivo a ciertas concentraciones.

El cianuro se encentra en el cuerpo a bajísimas concentraciones, al ser un metabolito normal.

A diferencia del CO, no tienen ningún efecto a nivel del transporte en la sangre del oxígeno, su efecto es a nivel de las mitocondrias, estructuras intracelulares que generan la energía en la célula; el cianuro es especialmente afín a sus proteínas, interfiriendo su capacidad de producir energía.

 

La dosis letal está poco clara, pudiendo variar entre 1 a 3-5mg/l , no pudiendo establecerse a la fecha de manera categórica su grado de responsabilidad en las muertes por inhalación de humo, al estar siempre asociado  a monóxido de carbono

Los síntomas son los mismos de la intoxicación por CO, ya que si bien sus mecanismos de acción son distintos, interfieren el mismo proceso global, que es el empleo del oxígeno por parte de la célula.

Manejo

La primera medida es rescatar a las víctimas del ambiente con humo, para minimizar el tiempo de exposición, tarea evidente de los bomberos. A todas las personas rescatadas debiera aportarseles Oxígeno al 100%, para limitar al máximo la duración y la magnitud de la intoxicación por CO. Debemos descartar en este momento lesiones asociadas a la inhalación de humo, así como traumatismos .

Elementos sugerentes de lesiones por inhalación de humo:

• Quemaduras de cara, cabeza y cuello
• Quemaduras en labios y vibrisas (nariz)
• Espectoración con hollín
• Dificultad respiratoria o disnea
• Compromiso neurológico: mareos, inconciencia, náuseas

 

Si hay elementos sugerentes de una eventual lesión de vía aérea, la desición mas importante es acerca de si es necesario asegurar la vía aérea. Esta decisión debe ser tomada por el personal de salud, basado en la información otorgada por rescatistas, mas los síntomas y signos del paciente.

En esta situación, por una parte, se corre el riesgo de un edema e inflamación en la vía aérea superior, que rápidamente comprometan la capacidad de respirar de la víctima.

Por la otra, todos los riesgos propios de una intubación prehospitalaria (intubación en esófago, aspiración, barotrauma, etc.).

En el caso de personal de bomberos en Chile, que no instrumentalizan habitualmente la vía aérea mas alla de una cánula de Mayo, nuestro rol está en detectar el riesgo, y asegurar un traslado precoz a un hospital donde se evalúe y observe la evolución a lo largo de las horas. Por lo general, pacientes con quemaduras de cara y boca se intuban lo antes posible de manera profiláctica.

En relación a la intoxicación específica a CO y CN, los síntomas son similares, y estos se encuentran habitualmente asociados en el humo de incendios, si bien el cianuro se asocia mas a la combustión de plásticos y polimeros.

 

 

 

El manejo de la intoxicación de CO específicamente es Oxígeno a altas concentraciones, para disminuir la vida media de este asociado a la hemoglobina:

•O2 suplementario

–t1/2 O2 21% (ambiental)21: 3-5hrs (180-300min) (

–t1/2 O2 100% (m. Reservorio): 74min, +/- 25

–t1/2 O2 100% x 3Atmósferas (hiperbárico): 23min

t1/2= vida media

FiO2= Fracción inspirada de Oxigeno ,de 0.21 a 1 (21 a 100%)

Como podemos ver, el aporte de O2 disminuye dramáticamente los tiempos necesarios para eliminar el CO

 

La Oxígenoterapia hiperbárica , disminuye la vida media del CO combinado con la hemoglobina, de manera exponencial; si bien no está del toda validado que esto disminuya la mortalidad, si disminuiría las secuelas a largo plazo de los sobrevivientes.

Se recomendaría con niveles de HbCO> 10%

 

En el caso de sospechar intoxicación por cianuro (que por lo general va a ir de la mano a la intoxicación con CO), el manejo es O2 en altas concentraciones, al igual que con el CO, la diferencia es que eventualmente podemos contar con antídotos específicos para el CN. De estos el mas plausible de emplear por el personal de salud en el prehospitalario es la Hidroxicobalamina (cyanokit).

Este es empleado hace 10 años por los bomberos franceses. La hidroxicobalamina se combina con el cianuro formando cianocobalamina, que es una forma de vitamina B12, inerte e hidrosoluble, fácilmente excretable vía renal. Si bien su efectividad es discutible, ha demostrado la seguridad de su empleo.

Este kit consta de 2 frascos de 2.5mg, los que se deben administrar en 15 minutos, vía endovenosa (procedimiento invasivo , que es un acto médico, por lo que escapa a las capacidades habituales  de bomberos)

En el caso de ambas intoxicaciones puntuales, así como en el caso del humo como conjunto, las medidas de soporte, y la resucitación avanzada son parte fundamental de la reanimación.

 

Conclusiones:

• Rescatar del ambiente de peligro a la víctima
• O2 100%
• ¿asegurar vía aérea?
• Evaluar quemaduras y compromiso de la vía aérea
• Monitorización cardiopulmonar
• Tratamiento según destrezas y capacidades
• Traslado según lesiones

 

Úselo..no sea ……….hace bien para la salud…

 

Miguel Hervé C

Médico, Cirujano de Compañía

Ayudante de comandancia depto médico