«Error» tiene muchas definiciones, pero mis favoritos son un vagabundeo o desviación del camino correcto o estándar, algo hecho mal y que no se corrige, y un error resultante de una información inexacta.
Como mencionamos anteriormente, los errores están presentes en prácticamente todos los incidentes. Algunos son muy pequeños y pueden pasar desapercibidos. Errores informales que están al acecho a nuestro alrededor  pueden causar daño, a veces durante años o incluso décadas. Estos errores se ocultan, sin que nadie lo prevea conspirando con otros errores para una emboscada, lo que agrava un resultado negativo. Errores más grandes arrastrará a un incidente a una paralización total, lo que requiere un cambio inmediato de la estrategia y la táctica, e incluso puede implicar la búsqueda de un bombero caído.
 
EL MODELO DE QUESO SUIZO DE ERROR HUMANO
 
Entre las numerosas maneras en que deben limpiarse los errores, el modelo de queso suizo se ha vuelto bastante popular. Ha sido eficaz en la determinación de errores humanos a través de muchas líneas de ocupaciones de alto riesgo, como la aviación, la gestión de las centrales nucleares, y, más recientemente, la lucha contra incendios. Creada en 1990 por James Reason, profesor de psicología en Manchester, Inglaterra, el modelo ha sido modificado para satisfacer las necesidades de las distintas ocupaciones, por tratarse de factores humanos, la premisa subyacente es constante.
El modelo del queso suizo es una herramienta tan útil porque puede ser utilizado no sólo en la investigación de accidentes, sino también para ayudar a identificar posibles errores antes de que ocurran. El Dr. Reason saca a la luz que todos los niveles de una organización pueden contribuir al error. Como queso suizo, estos agujeros en la línea de la organización se alinean a la perfección para que el accidente se produzca (Figura1).

Figura 1

Fuente: Adaptado de «El Análisis de Factores Humanos y la clasificación del sistema HFACS,» DOT/FAA/AM-00/7, febrero de 2000.

Tradicionalmente, hemos centrado nuestros esfuerzos de investigación alrededor de la persona o personas que hayan cometido el error activo que causó un accidente de algún tipo. Aunque este enfoque ha sido siempre conveniente, es básicamente un mecanismo de culpar y no exponer las causas más grandes.

En el modelo suizo de queso, el Dr. Reason identifica los fallos activos como el acto inseguro final. Los actos inseguros se dividen en dos categorías: los errores y violaciones. Los errores son habilidades, toma de decisiones, y la percepción basada, en cómo olvidar o no saber cómo realizar una habilidad, eligiendo la táctica equivocada, y teniendo un control situacional bajo. Las violaciones son sólo eso, una persona a sabiendas opera aceptable fuera de las políticas y procedimientos. Algunas violaciones pueden ser de rutina, tales como una desviación en el marco de un procedimiento operativo estándar. Otras pueden ser violaciones excepcionales, o independientes.

El Dr. Reason identifica tres áreas de insuficiencia latente. Como el nombre sugiere, las fallas latentes, a diferencia de sus pares activos, puede estar latente o no se detectan durante horas, días, semanas o incluso más tiempo, hasta que un día atentan contra la persona aparentemente sano o de la tripulación.1

El fracaso latente en primer lugar; son las condiciones previas para actos inseguros, consiste en cómo un individuo o el estado de la tripulación afecta al rendimiento. Esto incluye la fatiga mental y la falta de comunicación y/o las prácticas de coordinación. (1) No es de extrañar, si los bomberos fatigados dejan de comunicar y coordinar sus actividades con los demás, malas decisiones son a menudo producto de errores.

Al igual que con otras ocupaciones de alto riesgo, el liderazgo es crucial. En el modelo suizo de queso, una rebanada entera se dedica a la dirección, etiquetada como supervisión insegura. Tenga en cuenta que la supervisión está presente en muchos niveles en el llamado de emergencia, desde el comandante del incidente (IC) hacia abajo a los dos bomberos que están en pareja como un equipo. La posición oficial de la compañía es la más importante porque aquí es donde la mayoría de las decisiones fundamentales se hacen.

 La supervisión de condiciones de riesgo se divide en cuatro categorías:
• La supervisión inadecuada. La falta de orientación, liderazgo y motivación.
• Inadecuadas operaciones previstas. La tarea, la táctica, o el tiempo de la operación expone a los individuos a un riesgo inaceptable.
• La falta de corregir los problemas conocidos. incumplimiento para corregir los problemas con los individuos, equipos, formación, u otras áreas relacionadas con la seguridad de que son «conocidas» por el supervisor, pero se les permite continuar sin obstáculos.
• Violaciones de vigilancia. Normas y reglamentos son deliberadamente ignorados por los supervisores.
 
El Dr. Reason redondea el modelo mediante la inclusión de la propia organización, de Organización influencias, que pueden afectar el desempeño en todos los niveles. Cuando los presupuestos son limitados o se corta la financiación, los programas no esenciales, aparentemente se han omitido o severamente reducido. Aunque la división de formación en su conjunto no puede ser cortado, los ejercicios más costosos o los fondos para viajar a una clase o un seminario puede ser el primero en ir. El no poder aumentar el personal para dar cuenta de mayor volumen de llamadas y la sustitución o actualizaciones de equipos y aparatos también se incluyen en esta división.

La lista es interminable. ¿Cuán significante una falla latente podría recortar a una división de prevención del fuego? Uno sólo tiene que mirar en cualquier número de desastres de extinción de incendios importantes para los ejemplos, como el Charleston 2007 (SC) del fuego en la tienda de Sofas. Ser responsable físicamente la vez que proporciona seguridad de los bomberos es un acto de equilibrio sin respuestas fáciles.