«Error» tiene muchas definiciones, pero mis favoritos son un vagabundeo o desviación del camino correcto o estándar, algo hecho mal y que no se corrige, y un error resultante de una información inexacta.

Como mencionamos anteriormente, los errores están presentes en prácticamente todos los incidentes. Algunos son muy pequeños y pueden pasar desapercibidos. Errores informales que están al acecho a nuestro alrededor  pueden causar daño, a veces durante años o incluso décadas. Estos errores se ocultan, sin que nadie lo prevea conspirando con otros errores para una emboscada, lo que agrava un resultado negativo. Errores más grandes arrastrará a un incidente a una paralización total, lo que requiere un cambio inmediato de la estrategia y la táctica, e incluso puede implicar la búsqueda de un bombero caído.

 

EL MODELO DE QUESO SUIZO DE ERROR HUMANO

 

Entre las numerosas maneras en que deben limpiarse los errores, el modelo de queso suizo se ha vuelto bastante popular. Ha sido eficaz en la determinación de errores humanos a través de muchas líneas de ocupaciones de alto riesgo, como la aviación, la gestión de las centrales nucleares, y, más recientemente, la lucha contra incendios. Creada en 1990 por James Reason, profesor de psicología en Manchester, Inglaterra, el modelo ha sido modificado para satisfacer las necesidades de las distintas ocupaciones, por tratarse de factores humanos, la premisa subyacente es constante.

El modelo del queso suizo es una herramienta tan útil porque puede ser utilizado no sólo en la investigación de accidentes, sino también para ayudar a identificar posibles errores antes de que ocurran. El Dr. Reason saca a la luz que todos los niveles de una organización pueden contribuir al error. Como queso suizo, estos agujeros en la línea de la organización se alinean a la perfección para que el accidente se produzca (Figura1).

Figura 1

Fuente: Adaptado de «El Análisis de Factores Humanos y la clasificación del sistema HFACS,» DOT/FAA/AM-00/7, febrero de 2000.

Tradicionalmente, hemos centrado nuestros esfuerzos de investigación alrededor de la persona o personas que hayan cometido el error activo que causó un accidente de algún tipo. Aunque este enfoque ha sido siempre conveniente, es básicamente un mecanismo de culpar y no exponer las causas más grandes.

En el modelo suizo de queso, el Dr. Reason identifica los fallos activos como el acto inseguro final. Los actos inseguros se dividen en dos categorías: los errores y violaciones. Los errores son habilidades, toma de decisiones, y la percepción basada, en cómo olvidar o no saber cómo realizar una habilidad, eligiendo la táctica equivocada, y teniendo un control situacional bajo. Las Violaciones son sólo eso, una persona a sabiendas opera aceptable fuera de las políticas y procedimientos. Algunas violaciones pueden ser de rutina, tales como una desviación en el marco de un procedimiento operativo estándar. Otras pueden ser violaciones excepcionales, o independientes.

El Dr. Reason identifica tres áreas de insuficiencia latente. Como el nombre sugiere, las fallas latentes, a diferencia de sus pares activos, puede estar latente o no se detectan durante horas, días, semanas o incluso más tiempo, hasta que un día atentan contra la persona aparentemente sano o de la tripulación.¹

El fracaso latente en primer lugar; son las condiciones previas para actos inseguros, consiste en cómo un individuo o el estado de la tripulación afecta al rendimiento. Esto incluye la fatiga mental y la falta de comunicación y/o las prácticas de coordinación. (1) No es de extrañar, si los bomberos fatigados dejan de comunicar y coordinar sus actividades con los demás, malas decisiones son a menudo producto de errores.

Al igual que con otras ocupaciones de alto riesgo, el liderazgo es crucial. En el modelo suizo de queso, una rebanada entera se dedica a la dirección, etiquetada como supervisión insegura. Tenga en cuenta que la supervisión está presente en muchos niveles en el llamado de emergencia, desde el comandante del incidente (IC) hacia abajo a los dos bomberos que están en pareja como un equipo. La posición oficial de la compañía es la más importante porque aquí es donde la mayoría de las decisiones fundamentales se hacen.

La supervisión de condiciones de riesgo se divide en cuatro categorías:

• La supervisión inadecuada. La falta de orientación, liderazgo y motivación.
• Inadecuadas operaciones previstas. La tarea, la táctica, o el tiempo de la operación expone a los individuos a un riesgo inaceptable.
• La falta de corregir los problemas conocidos. incumplimiento para corregir los problemas con los individuos, equipos, formación, u otras áreas relacionadas con la seguridad de que son «conocidas» por el supervisor, pero se les permite continuar sin obstáculos.
• Violaciones de vigilancia. Normas y reglamentos son deliberadamente ignorados por los supervisores.

 

El Dr. Reason redondea el modelo mediante la inclusión de la propia organización, de Organización influencias, que pueden afectar el desempeño en todos los niveles. Cuando los presupuestos son limitados o se corta la financiación, los programas no esenciales, aparentemente se han omitido o severamente reducido. Aunque la división de formación en su conjunto no puede ser cortado, los ejercicios más costosos o los fondos para viajar a una clase o un seminario puede ser el primero en ir. El no poder aumentar el personal para dar cuenta de mayor volumen de llamadas y la sustitución o actualizaciones de equipos y aparatos también se incluyen en esta división.

La lista es interminable. ¿Cuán significante una falla latente podría recortar a una división de prevención del fuego? Uno sólo tiene que mirar en cualquier número de desastres de extinción de incendios importantes para los ejemplos, como el Charleston 2007 (SC) del fuego en la tienda de Sofas. Ser responsable físicamente la vez que proporciona seguridad de los bomberos es un acto de equilibrio sin respuestas fáciles.

 

PARTE II

INCENDIO EN LA TIENDA DE SOFA EN CHARLESTON

 

En el incendio en la tienda de Sofás en Charleston ocurrió una cadena de errores que pone de relieve todos los elementos del modelo suizo de queso. La información en la Figura 2 se toma de la Ciudad de Charleston Post evaluación del Incidente e Informe de Investigación del Equipo de Revisión de Fatalidades de Bomberos, de fecha 15 de mayo de 2008.2 Los detalles son un triste recordatorio de qué tan trágicos puede llegar a ser los acontecimientos cuando muchos errores al final se unen para crear la tormenta perfecta.

 

 

Todos los tipos de análisis post-incendio (por ejemplo, reuniones informativas, las revisiones posteriores a la acción) son cruciales para determinar lo que salió bien, ¿qué se puede mejorar, y qué errores se presentan? Encontrar la raíz de los errores y luego aplicar las medidas correctivas recorriendo toda la gama de menor a mayor. Por desgracia, porque el error está tan ligado al elemento humano, que probablemente nunca se podrá eliminar cada uno.

Los errores están presentes en casi todas las emergencias y el incidente que no sea de emergencia. La conclusión es que incluso el más experimentado bombero / oficial no es inmune a los errores. El modelo del queso suizo es una excelente herramienta para el lavado de errores que más  residen en el elemento humano.

Ahora que tenemos una mejor comprensión de lo que parecen errores, vamos a ver una serie de soluciones para la gestión de errores en el futuro.

 

ERROR DE GESTIÓN

Aprender de los errores del pasado es valioso, pero ofrece pocos beneficios si ese conocimiento no da lugar a una acción correctiva. Aunque cualquiera puede utilizar el modelo de queso suizo para evitar las muertes y lesiones en las operaciones, ¿cuánto éxito puede lograr un individuo cualquiera? Un Consejo de Regional de Comandantes, Comandante del Cuerpo y Capitán de compañía puede efectuar cambios en una serie de ámbitos, estableciendo las bases para las compañías de bomberos para llevar a cabo operaciones más seguras, pero es poco realista pensar que todos los cambios positivos creará una operación libre de errores. Con el aporte constructivo de la línea de planificación o creación de departamentos de seguridad y riesgos, es un paso importante hacia la reducción de áreas con problemas potenciales, pero los agujeros existirá todavía. El énfasis aquí es identificar las deficiencias y mitigar sus efectos.

 

(1) La comunicación abierta, confianza, trabajo en equipo, y el reconocimiento de los puntos de los miembros fuertes y débiles; todo debe empezar de nuevo en la compañía. Los bomberos y los equipos individuales de hecho pueden romper la cadena de errores y crear sus propios procedimientos.

 

Los bomberos y los equipos individuales de hecho pueden romper la cadena de errores y crear sus propios procedimientos. Antes de examinar la manera de reducir los errores en la operación, considerar la construcción de los cimientos de vuelta en la estación, que prestará apoyo a lo que sucede en la operación. Un alto nivel de comunicación y la confianza debe existir entre el funcionario de la compañía y la tripulación. El funcionario de la compañía tendrá los ojos y los oídos de todos los miembros de la tripulación, y los miembros se necesitan para sentir que pueden dar retroalimentación abierta y honesta. El funcionario de la compañía puede crear esta cultura, pero debe ser consistente. En las situaciones difíciles y estresantes, como en las operaciones de emergencias, los individuos actúan de forma predeterminada a lo que es familiar para ellos. La comunicación abierta, confianza, trabajo en equipo, y el reconocimiento de los puntos o miembros fuertes y débiles; todo se debe empezar a analizar de nuevo en la compañía.

Cuidado con las situaciones estructurales. Una vez que la tripulación está funcionando como un equipo,  necesita una manera fácil de identificar errores. Los llamados estructurales el equipo o personal designado para la seguridad debe ver que hay ciertas señales que nos indican de la existencia de peligros presentes o en desarrollo de error (es decir, situaciones de riesgo) que pueden poner en peligro a la tripulación o a los demás. Cuando estas situaciones comienzan a aparecer en el incidente, es necesario cambiar de estrategia y tácticas o simplemente volver a evaluar el nivel de riesgo necesario para realizar el trabajo con seguridad. Todos los miembros de la tripulación debe ser capaz de reconocer los riesgos desde el principio y saber que, aunque un par de “cuidado” o “peligro” no puede ser un problema, la presencia de varios de ellos podría iniciar la cadena de errores. La conciencia situacional debe ser cada vez mayor, ya que el bajar la misma es un error en sí.

No es práctico pensar que el bombero de la media o común o el Comandante del Incidente físicamente notará las 20 situaciones de riesgo en el ejercicio de un incidente. Por lo tanto, el método preferido para la integración de esta información es incorporarlos a la rutina diaria, por ejemplo, mediante la introducción de situaciones de riesgos en un escenario.

Otra alternativa es incorporar estas situaciones de riesgo al debriefing o reunión posterior al llamado para su discusión logrando así ayudar a la internalización de que estas situaciones están presentes siempre y se den cuenta de que errores cometieron durante el llamado. Finalmente publique las situaciones de riesgo más comunes presentes en los llamados para promover importantes discusiones informales que a veces resultan ser la mejor manera de retener la información misma.

Tenga en cuenta que los riesgos presentes a continuación no son todos y debe ser modificado para adaptarse a cada jurisdicción.

1. Vista de 360 grados de fuego y determinación del tamaño del incidente-no se realizan.

2. No haber sido informados sobre la estrategia, las tácticas, las condiciones de fuego, y los peligros.

3. Las instrucciones y las tareas no están claras.

4. Incidente está progresando poco.

5. La transición de la ofensiva a la defensiva, o viceversa.

6. La estructura ha sido evacuado por el público y queda confirmada.

7. El suministro de agua no es fiable.

8. Búsqueda sin una manguera o línea de vida.

9. Al operar por encima o por debajo del fuego.

10. El intento de atacar el fuego desde una escalera de tierra.

11. La configuración interior del edificio hace huir a zonas seguras de difícil acceso.

12. Al entrar en la estructura, las condiciones pesadas de humo y / o altas temperaturas están presentes.

13. No se puede localizar rápidamente el foco del incendio.

14. No está familiarizado con la construcción y / o sus contenidos.

15. El edificio ha tenido numerosas alteraciones.

16. Operativo en el techo con un único medio de salida.

17. Han transcurrido 15 minutos y sigue el combate interior.

18. Las condiciones ambientales son extremas.

19. La escena del incidente está a oscuras.

20. Mental y / o físicamente cansado.

 

PARTE III

Ahora que hemos identificado algunos errores en desarrollo, ¿qué se puede hacer al respecto? En primer lugar, comunicar la situación al comandante. Si los errores están presentes, lo más probable es que sufren de desconocimiento por parte del comandante del incidente. Obviamente, si se trata de una situación que pone en peligro la vida, usted necesita tomar acciones inmediatas. Si el incidente está fuera de modo de rescate, no hay nada malo con cesar las operaciones mientras se está tomando medidas de control. Si un rescate está en curso, él sólo saber que los errores están presentes ayudará a evitar los desastres para el bombero y para la persona a ser rescatada(s).

Si un incidente se en un buen 360 grados y determinación del tamaño del incidente, las comunicaciones sólidas, prácticas aceptables de control de incendios, y los continuos esfuerzos en la sensibilización de la situación de todos, el control de errores, naturalmente, seguirá. Pero, por desgracia, una vez llegue el momento, a pesar de buenas intenciones, malas decisiones se seguirán haciendo. (Cuidado con la 4).

El control de errores. Los errores suelen comenzar con la selección de la estrategia y tácticas a utilizar en el llamado, así que tiene sentido que usted puede controlar en gran medida los errores mediante la modificación de la estrategia y tácticas. Una excepción, por supuesto, es un incidente que se encuentra en modo de rescate, rescate RIT o IRIT, luego bloqueo o lockout de las comunicaciones, vías de evacuación y zonas de seguridad desempeñan un papel fundamental. La selección de tareas es otro ámbito en el que se pueden minimizar los errores. Aunque los temas que figuran a continuación no son independientes verdaderaros siempre en la estrategia y la táctica, estos ocho puntos representan una buena oportunidad para el control de los errores.

• Agresivamente localizar al dueño de la propiedad para verificar que la estructura no está ocupada. Mantenga al dueño de la misma en el puesto de comando de incidentes como fuente de información.
• Volver a practicar la vuelta por 360-grado de la construcción y el incidente en general. Examine de cerca la estabilidad estructural.
• Compruebe que todas las salidas de la construcción están libres y desbloqueadas, a la vista (por ejemplo, iluminadas), y que todo el personal lo sabe.
• Escalera de techo en todos los lados, e iluminan las puntas de escalera.
• Asignar una persona adicional para asistir al  Comandante del Incidente; esta persona supervisa el tráfico de radio exclusivamente.
• Control de áreas donde se ha comprometido la integridad estructural.
• Establecer una zona de colapso en caso de ataque exterior, y garantizar que la zona está controlada!
• Considere el uso de maquinaria pesada para la revisión.

 

LCES. LCES es un mecanismo integral para el control de errores en los incendios forestales y también se puede utilizar en caso de incendio estructural. De hecho, LCES puede adaptarse para controlar los errores en cualquier tipo de emergencia y el incidente no sea de emergencia o evento. Para LCES para ser realmente eficaz, los miembros deben entrenar en sus componentes en cada oportunidad. El esquema a continuación detalla mínimamente cómo se puede utilizar LCES.

Miradores están situados a notar que el menor, mayor, y los cambios acumulativos de un área específica. Un miembro asignado como puesto de observación

• idealmente no deberían participar en las tácticas, tenga cuidado si esta persona se dedica a los derechos de garantía-por ejemplo, en calidad de un oficial de seguridad, ya que puede sobrecargar el individuo;
• debe conocer el plan, el fuego la ubicación y comportamiento, el tipo de construcción del edificio, y los lugares de salida;
• deben poseer buenas habilidades de comunicación, y
• debe tener un radio portátil y, si es posible, una cámara de imágenes térmicas.

 

Eficaz de comunicación es fundamental para garantizar una operación segura y exitosa.

• Todo el personal sobre el terreno están obligados a expresar sus preocupaciones. La base de esto debe haber sido construido en la estación, por lo que un nivel de confianza ya debería existir. Esto anima a los miembros a plantear problemas cuando se produce un error en desarrollo o presente.
• El uso eficaz de comunicación en ambos sentidos, escuchar y hablar. Emplear técnicas de escucha activa y una fuerte capacidad de hablar.
• Conducta general incidente y reuniones informativas de la tripulación.
• Elevar la conciencia de la situación a través de comunicaciones fuerte.

 

Una vía de escape es una ruta planificada de antemano y comprender para llegar a una zona segura.

• Control de los principales medios de ingreso. Apoyo a los bomberos (copia de seguridad de la manguera) mantener y mejorar esta avenida moviendo los muebles, el bloqueo de puertas abiertas, iluminando con palos luminosos, la obtención de conocimiento de la situación de los medios posibles secundario de salida, y así sucesivamente.
• El funcionario de la compañía o su designado será responsable de encontrar un medio secundario de egreso. Coordinar esto con el puesto de observación, otros equipos, y el oficial de seguridad.

 

Una zona de seguridad es un lugar donde el bombero amenazado puede encontrar un refugio adecuado del fuego y las condiciones del edificio.

• Una vía de escape debe conducir a una zona fuera del peligro inmediato para la vida y la salud (IDLH) atmósfera y la zona de colapso.
• Comunicar la zona de seguridad y vías de escape a todo el personal.

 

Notas finales

 

1. Shappell, A. Scott, Douglas A. Wiegmann. «El Análisis de Factores Humanos y la clasificación del sistema HFACS,» DOT/FAA/AM-00/7. Departamento de Estado de Transporte, la Administración Federal de Aviación de la Oficina de Medicina de Aviación, febrero de 2000.

2. Ciudad de Charleston Post Incidente Equipo de Evaluación y Revisión, «Bombero letalidad reportaje de investigación: Sofa Super Store, 1807 Savannah Highway, Charleston, Carolina del Sur, la» Fase II Informe, 15 de mayo de 2008, http://www.charlestoncity.info/shared / docs/0/sofa informe súper tienda 15 de mayo 2008 final.pdf.

QUINN MACLEOD , propietario e instructor líder de soluciones integradas de Fuego, ha estado en el servicio de bomberos desde 1985, que incluye 20 años en la línea con la Parker (CO) de Bomberos del Distrito. Es NWCG calificados como supervisor de la división de incendios naturales y tiene un grado de asociado en ciencia del fuego junto con el estado como de las certificaciones nacionales, incluidos los incendios y el instructor oficial de fuego.